Úloha injekcí kyseliny hyaluronové při léčbě osteoartrózy kolenního kloubu
Osteoartróza kolenního kloubu (OA) je jedním z nejčastějších onemocnění pohybového aparátu. Kromě postupné degradace chrupavkové tkáně dochází také ke zhoršení mazacích a tlumicích vlastností synoviální tekutiny. Kyselina hyaluronová (HA) — klíčová složka této kloubní tekutiny — se v průběhu onemocnění snižuje jak v koncentraci, tak v molekulové hmotnosti.
Intraartikulární (IA-HA) injekce kyseliny hyaluronové, známé také jako viskosuplementace, mají za cíl tento deficit nahradit a zlepšit funkci kloubu.
Novější studie ukazují, že molekulová hmotnost přípravku s HA hraje zásadní roli: přípravky s vysokou molekulovou hmotností (HMW) mohou dosahovat lepších klinických výsledků než varianty s nízkou molekulovou hmotností (LMW) při léčbě osteoartrózy kolene.
Proč je molekulová hmotnost důležitá?
Za normálních podmínek je kyselina hyaluronová základní složkou synoviální tekutiny, která zajišťuje mazání, snižuje tření a pohlcuje mechanické nárazy v kloubu. Pokles molekulové hmotnosti — běžný u OA — tyto vlastnosti zhoršuje. HMW-HA vykazuje delší setrvání v kloubu, lepší viskoelastické chování a často i trvalejší klinickou účinnost než formy s nižší molekulovou hmotností.
Srovnání HMW a LMW kyseliny hyaluronové
Výzkumy ukazují, že na výsledky léčby má vliv nejen množství aplikované látky, ale i její molekulová hmotnost. Formy s vysokou molekulovou hmotností (HMW) více napodobují vlastnosti zdravé synoviální tekutiny a poskytují déletrvající účinek než formy s nízkou molekulovou hmotností (LMW).
| Vlastnost |
HMW-HA (vysoká molekulová hmotnost) |
LMW-HA (nízká molekulová hmotnost) |
| Molekulová hmotnost |
≥ 1,6 MDa (až 6 000–7 000 kDa) |
< 1,6 MDa |
| Setrvání v kloubu |
Zůstává déle v synoviální tekutině |
Rychleji se rozkládá |
| Viskoelastické vlastnosti |
Lepší mazací a tlumicí účinek |
Slabší mechanický efekt |
| Klinický účinek (bolest, funkce) |
Výraznější a déletrvající zlepšení |
Často kratší účinek |
| Dávkování |
Často postačí jedna injekce |
Vyžaduje více aplikací |
| Bezpečnost |
Dobře tolerováno, vzácné nežádoucí účinky |
Také bezpečné, ale vyžaduje více aplikací |
| Nákladová efektivita |
Méně sezení, delší účinek → ekonomičtější |
Více sezení → vyšší celkové náklady |
Poznámka: Molekulová hmotnost kyseliny hyaluronové se vyjadřuje v MDa (megadaltony) a odráží délku polymerního řetězce. Vyšší hodnota obvykle koreluje s delším trváním účinku.
Použití HMW kyseliny hyaluronové tak často vede ke zlepšení kvality života a pohodlnějšímu léčebnému režimu.
Klinické a meta-analytické důkazy
Následující tabulka shrnuje randomizované kontrolované studie (RCT) a metaanalýzy, které porovnávaly různé přípravky kyseliny hyaluronové s odlišnou molekulovou hmotností.
| Rok |
Typ |
Design studie / produkt |
Účastníci (~) |
Hlavní výsledek |
Poznámky |
| 2019 |
RCT |
HMW-HA vs. standardní péče (52 týdnů) (Hermans J et al.) |
~156 |
Více respondentů ve skupině HMW (kritéria OMERACT–OARSI) [1] |
Kategorie HMW ≥ 1,6 MDa |
| 2020 |
RCT |
Jedna injekce HMW-HA vs. tři aplikace LMW-HA (Bahrami MH et al.) |
~90 |
Jednorázová HMW-HA byla po 2–6 měsících stejně účinná jako trojitá aplikace LMW [2] |
Přímé srovnání podle MW |
| 2006 |
RCT |
Dvě formulace HMW-HA – OA kolene (Kirchner M et al.) |
(neuvedeno) |
Bolest a funkce se zlepšily u obou produktů HMW [3] |
Dvojitě zaslepená studie |
| 1993 |
RCT |
Sodná sůl hyaluronátu (Hyalectin, HMW) intraartikulárně |
(historická data) |
Krátkodobé i dlouhodobé zlepšení u OA kolene [4] |
Raný klinický výzkum |
| 2020 |
Meta-analýza |
HMW-HA vs. LMW-HA (Hummer CD et al.) |
Souhrnné RCT |
HMW-HA dosáhla prahové hodnoty MCII pro bolest/funkci; LMW nikoli [5] |
Analýza podle MW |
| — |
Přehledová studie |
HMW-HA vs. LMW (Webner D et al.) |
Porovnáno více formulací |
HMW-HA poskytla úlevu od bolesti po dobu ~20 týdnů [6] |
Souhrnná analýza |
| — |
Srovnávací analýza |
HMW-HA vs. LMW-HA (Zhao H et al.) |
— |
HMW vykázala výhodu po 2–3 měsících, bez zvýšení rizika AE [7] |
Omezený soubor dat |
| — |
Klasická meta-analýza |
Obecné hodnocení IA-HA (Lo GH et al.) |
— |
IA-HA celkově zlepšila bolest i funkci [8] |
Bez rozlišení MW |
Zkratky: OA – osteoartróza; HA – kyselina hyaluronová; HMW / LMW – vysoká / nízká molekulová hmotnost; IA-HA – intraartikulární kyselina hyaluronová; RCT – randomizovaná kontrolovaná studie; AE – nežádoucí účinek; MCII – minimální klinicky významné zlepšení; OMERACT–OARSI – mezinárodní kritéria pro odpověď u OA.
Poznámka: Kategorizace „HMW“ se liší podle jednotlivých studií (např. ≥1,6 MDa nebo ≥6 000 kDa); účinnost se významně odvíjí od použitého protokolu a konkrétního produktu.
Interpretace výsledků
- Injekce HMW-HA vykazují konzistentně lepší klinické výsledky u OA kolene jak z hlediska bolesti, tak funkce [1], [5].
- Některé studie ukazují, že jedna injekce HMW může být stejně účinná jako vícenásobné aplikace LMW [2], což přináší výhody v nákladech a komfortu pro pacienta.
- Molekulová hmotnost je klíčovým faktorem: metaanalýzy naznačují, že bez stratifikace podle MW může být celková účinnost IA-HA podhodnocena [5].
- Ve skupinách s HMW nebylo pozorováno zvýšené riziko nežádoucích účinků, což znamená vyšší účinnost bez zvýšení rizika [2], [5].
- Optimálních výsledků se obvykle dosahuje při aplikaci podle odborného protokolu a před rozvinutým stadiem OA.
Praktické důsledky
Při výběru intraartikulární injekce kyseliny hyaluronové (IA-HA) pro léčbu osteoartrózy kolenního kloubu je vhodné zvolit přípravek obsahující kyselinu hyaluronovou s vysokou molekulovou hmotností, jejíž účinnost je doložena klinickými studiemi.
Aplikace by měla být vždy prováděna pod lékařským dohledem a při správných indikacích. Pacient by měl být informován jak o výhodách (delší účinek, méně sezení), tak i o omezeních (nelze zcela nahradit chirurgický zákrok ve všech případech).
Léčba by měla být součástí komplexního rehabilitačního plánu pohybového aparátu, který zahrnuje fyzioterapii, úpravu tělesné hmotnosti a pohybovou terapii, protože samotné injekce nemusí být dostačující.
U některých pacientů může být jedna injekce HMW-HA účinným a ekonomicky výhodným řešením, ale o vhodnosti tohoto postupu by měl vždy rozhodnout ošetřující lékař individuálně.
V randomizované kontrolované studii se 156 pacienty prokázali Hermans a kol. (2019), že intraartikulární aplikace kyseliny hyaluronové s vysokou molekulovou hmotností (HMW-HA) byla významně účinnější při zmírnění příznaků osteoartrózy kolene než standardní léčba. Během 52 týdnů sledování dosáhlo podstatně více pacientů ve skupině HMW-HA klinické odpovědi dle kritérií OMERACT–OARSI (57 % oproti 34 %, p = 0,006) s lepšími výsledky jak v úlevě od bolesti, tak ve funkčních skórech.
Shrnutí
Na základě dostupných důkazů se zdá, že intraartikulární injekce obsahující kyselinu hyaluronovou s vysokou molekulovou hmotností (HMW-HA) jsou při léčbě osteoartrózy kolenního kloubu (OA) účinnější a mají delší trvání účinku než přípravky s nízkou molekulovou hmotností (LMW). HMW-HA lépe napodobuje viskoelastické vlastnosti zdravé synoviální tekutiny, zůstává déle v kloubní dutině a v klinických studiích přináší trvalejší zlepšení bolesti i funkce.
Randomizované kontrolované studie a metaanalýzy konzistentně ukazují, že HMW-HA zvyšuje míru klinické odpovědi a snižuje bolest ve srovnání s placebem nebo s přípravky s nižší MW, přičemž si zachovává nízký výskyt nežádoucích účinků. Některé práce naznačují, že jediná injekce HMW-HA může být přinejmenším stejně účinná jako vícenásobné aplikace LMW, což zvyšuje komfort a snižuje celkové náklady.
Výsledky léčby jsou ovlivněny faktory, jako je stadium OA a doplňkové intervence (fyzioterapie, redukce hmotnosti, pohybová terapie). HMW-HA je zvláště vhodná pro pacienty, kteří nejsou v pokročilém stadiu onemocnění a jejichž cílem je zlepšit kvalitu života a funkci bez nutnosti chirurgického zákroku.
Celkově představují injekce HMW-HA účinnou, bezpečnou a dobře tolerovanou konzervativní možnost léčby OA kolene. Při správné indikaci mohou významně zlepšit kvalitu života a patří tak mezi moderní, na důkazech založené nechirurgické přístupy k léčbě osteoartrózy kolenního kloubu.
Reference
- Hermans J, Bierma-Zeinstra S.M.A., Bos P.K., Niesten D.D., Verhaar J.A.N., Reijman M. The effectiveness of high molecular weight hyaluronic acid for knee osteoarthritis in patients in the working age: a randomised controlled trial. BMC Musculoskelet Disord. 2019;20(1):196. doi:10.1186/s12891-019-2546-8.
- Bahrami M.H., Raeissadat S.A., Cheraghi M., Rahimi-Dehgolan S., Ebrahimpour A. Efficacy of single high-molecular-weight versus triple low-molecular-weight intra-articular hyaluronic acid in knee osteoarthritis patients. BMC Musculoskelet Disord. 2020;21(1):550. doi:10.1186/s12891-020-03577-8.
- Kirchner M., Marshall D. A double-blind randomized controlled trial comparing alternate forms of high molecular weight hyaluronan for the treatment of osteoarthritis of the knee. Osteoarthritis Cartilage. 2006;14(2):154–162.
- Dougados M., Büttner M. et al. High molecular weight sodium hyaluronate (Hyalectin) in intra-articular treatment of knee osteoarthritis: a randomized, placebo-controlled trial in 110 patients. Clin Exp Rheumatol. 1993;11(5):595–602.
- Hummer C.D., Angst F., Ngai W., Whittington C., Yoon S.S., Duarte L., Manitt C., Schemitsch E. High molecular weight intra-articular hyaluronic acid for the treatment of knee osteoarthritis: a network meta-analysis. BMC Musculoskelet Disord. 2020;21(1):702.
- Webner D., Naidoo P. Intra-articular Hyaluronic Acid Preparations for Knee Osteoarthritis: Are Some Better Than Others? Cartilage. 2021;13(1_suppl):1619S–1636S.
- Zhao H. et al. Comparison of different molecular weights of intra-articular hyaluronic acid injections for knee osteoarthritis: a systematic review and meta-analysis. Am J Sports Med. 2016;44(4):1028–1039.
- Lo G.H., LaValley M., McAlindon T., Felson D.T. Intra-articular hyaluronic acid in treatment of knee osteoarthritis: a meta-analysis. JAMA. 2003;290(23):3115–3121.
